Dossier de presse – manifestations du 26/10/13

Publié le Mis à jour le

Dossier de presse

«NOS SAGES FEMMES ASSURENT, ASSUREZ-LES !»

Mouvement pour le droit de choisir son accouchement

Dossier de Presse

• L’accouchement à domicile (AAD) programmé est officiellement légal en France. Aucun recensement officiel n’établit le nombre d’AAD. Ce dernier est estimé à 0,5 % de l’ensemble des naissances, soit 4 000 naissances par an. Entre 50 et 70 sages-femmes répondraient à cette demande dans leur pratique en France métropolitaine.

• Accoucher à domicile est accessible aux femmes enceintes qui en font le choix, à condition qu’elles soient à bas risque. Les sages-femmes qui répondent à cette demande le font dans le cadre d’un accompagnement global, c’est-à dire-le suivi d’une patiente tout au long de sa grossesse et jusqu’en suites de couches par la même sage-femme. Cette relation de confiance est l’un des gages de la sécurité de l’AAD.


1. La situation en 2013 : une illégalité de fait

• Depuis 2002, l’AAD choisi est illégal de fait. La loi Kouchner du 4 mars 2002 sur le droit du patient a instauré une obligation d’assurance en responsabilité civile pour les professionnels de santé. Les compagnies d’assurance se sont les unes après les autres désengagées pour les sages-femmes pratiquant l’AAD. En l’absence d’assurance, la loi permet aux sages-femmes de se retourner vers le Bureau central des tarifications (BCT). A ce jour, après recours auprès du BCT, les propositions les moins chères s’élèvent à 19 000 euros. Mais aucune sage-femme libérale n’a les moyens de s’en acquitter, leur revenu annuel étant estimé à 24 000 euros [1]. Les démarches de l’Association des sages-femmes libérales (ANSFL), de l’Union et de l’Organisation nationales des syndicats de sages-femmes (ONSSF et UNSSF) et du Conseil national de l’Ordre des sages-femmes n’ont rien donné à ce jour. Les tarifs prohibitifs des compagnies d’assurance sont basés sur une vision du risque propre à l’obstétrique. Or plusieurs organisations de sages-femmes et le Collectif inter-associatif autour de la naissance (CIANE) ont démontré que le risque de l’accouchement à domicile n’est pas comparable aux risques de l’accouchement en structure hospitalière [2]. Les AAD se sont poursuivis sur le terrain depuis 2002, dans une sorte de statu quo et de flou juridique, les sages-femmes informant leurs patientes de leur absence d’assurance et de ces conséquences.

• Depuis 2013, le ministère de la Santé a demandé au Conseil national de l’Ordre des sages-femmes (CNOSF) de faire respecter l’obligation d’assurance, comme le demandait la Cour des comptes dans son rapport de 2011. En juillet 2013, le CNOSF adressait dans sa revue trimestrielle un rappel aux sages-femmes, soulignant la peine encourue de 45 000 euros d’amendes et le risque pénal. En Août, le CNOSF a demandé aux conseils départementaux de l’Ordre des sages-femmes de faire un courrier aux sages-femmes libérales pour savoir qui pratique l’AAD et qui est assuré ou non, attestation d’assurance à l’appui.

La menace est réelle, alors que le droit européen estime que le droit à l’AAD relève de la vie privée, garanti par la Convention européenne des droits de l’homme.

Des femmes, couples et sages-femmes s’organisent de façon informelle pour réclamer :

« Nos sages-femmes assurent, assurez-les ! »


2. Garantir le choix de l’accouchement à domicile : une contrainte légale

• En 2010, la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH), jugeant une affaire hongroise, a reconnu l’accouchement à domicile choisi comme un droit individuel[3]. Les juges ont condamné la Hongrie, précisant que la « manie de tout réglementer pour améliorer le bien-être général a fini par supprimer des choix individuels en accréditant l’idée que tout ce qui n’est pas réglementé est dangereux et inacceptable. » Les juges ont puisé dans les sources du droit à l’autonomie personnelle et à la vie privée pour estimer qu’une législation dissuadant les professionnels de prêter leur assistance médicale à une femme qui envisage un AAD porte atteinte à son droit au respect de la vie privée (Art. 8 de la Convention européenne des droits de l’homme). Cet arrêt instaure donc « une sorte d’obligation positive de compléter les lois pour permettre d’exercer clairement des choix et de rendre concret et effectif le droit à l’autonomie personnelle. » [4] Or la situation française s’apparente à celle de la Hongrie, l’accouchement à domicile étant placé dans une illégalité de fait.

• Par ailleurs, la Cour de cassation française a jugé lors de plusieurs affaires le 15 avril 2011 que les Etats ayant adhéré à la Convention européenne des droits de l’homme doivent respecter les décisions de la CEDH sans attendre d’avoir été eux-mêmes poursuivis ni d’avoir modifié leur législation [5]. Légalement, il n’est donc pas nécessaire qu’une action soit menée devant la CEDH par un citoyen français pour que ces décisions soient appliquées.

• Depuis l’arrêt de la CEDH Matthews c/R-U du 18 février 1999, il est en principe acquis que les Etats ne peuvent pas se retrancher derrière une obligation que leur fait l’Union européenne pour refuser de respecter un droit garanti par la Convention européenne des droits de l’Homme. L’Etat français ne pourrait donc invoquer la directive du Parlement européen et du conseil du 9 mars 2011, qu’elle a ratifié et qui impose une obligation d’assurance responsabilité professionnelle aux professionnels de santé, comme frein à l’accouchement à domicile [6].

• Le 10 septembre 2013, la CEDH jugeait deux nouvelles affaires concernant le droit à l’AAD: Dubska et Krejzova c/ République tchèque. L’arrêt n’a pas encore été rendu.


3. Accouchement à domicile programmé et sécurité

La méta-analyse de Ole Ohlsen pour la Cochrane estime qu’il y a peu d’études de niveau de preuve suffisant sur la question de la sécurité de l’AAD [7]. Il faut pour cela des essais contrôlés randomisés. Au vu de la littérature, elle conclu qu’il n’y a pas de raison de favoriser l’accouchement hospitalier programmé par rapport à l’accouchement à domicile programmé.

Cependant, les études de moindre envergure se multiplient ces dernières années. Malgré les polémiques entre chercheurs, la sécurité pour la mère et l’enfant est garantie lors d’un accouchement à domicile accompagné par un professionnel qualifié. Les sur-risques mentionnés dans certaines études résumées ici sont des risques relatifs.

PAYS-BAS

• 2009: De Jonge A, Van der Goes BY, Ravelli AC, Amelink-Verburg MP, Mol BW, Nijhuis JG, et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009;116:1177-84.

L’étude porte sur 529 688 femmes à bas risque et ne retrouve aucune différence significative en termes de sécurité entre les différents lieux d’accouchements.

• 2011: Van der Kooy J, Poeran J, De Graaf JP, Birnie E, Denktass S, Steegers EA, et al. Planned home compared with planned hospital births in the Netherlands: intrapartum and early neonatal death in low-risk pregnancies. Obstet Gynecol 2011;118:1037-46.

L’étude néerlandaise a comparé l’issue de 679 952 grossesses à bas risque. Les risques n’étaient pas plus élevés à domicile ou à l’hôpital, en matière de mortalité périnatale ou de morbidité. Cependant, en excluant les naissances prématurées dans les deux groupes, la mortalité est divisée par cinq lors des accouchements prévus à domicile.

• 2013 : Ank de Jonge et coll. Severe adverse maternal outcomes among low risk women with planned home versus hospital births in the Netherlands: nationwide cohort study. BMJ 2013;346:f3263

L’étude montre que les femmes à bas risque avant l’accouchement ont un risque relatif de morbidités graves, d’hémorragie du post-partum ou de révision utérine plus faible lors d’un AAD, par rapport à un à un accouchement programmé à l’hôpital. Ces différences étaient significatives pour les multipares (deux grossesses et plus). Les risques absolus étaient faibles dans tous les groupes. Les auteurs concluent qu’il n’y a pas de preuve que l’AAD soit plus à risque pour les femmes au sein d’un système de soins où les sages-femmes sont expérimentées et où les transferts sont correctement organisés.

ROYAUME-UNI

• 2011: Hollowell J, Puddicombe D, Rowe R, Linsell L, Hardy P, Stewart, M, et al. The Birthplace national prospective cohort study: perinatal and maternal outcomes by planned place of birth. Birthplace in England research programme. Final report part 4. NIHR Service Delivery and Organisation programme; 2011.[8]

En terme de mortalité maternelle, les résultats sont comparables d’un lieu d’accouchement à l’autre (aucun cas dans l’étude). Quant aux complications néonatales graves, elles sont très rares quel que soit le lieu de l’accouchement. L’accouchement à domicile présente un risque relatif de morbidité néonatale plus élevé chez les primipares (première grossesse), comparé aux accouchements dans les services obstétricaux. Pour toutes les femmes, les complications graves sont survenues au cours de 9,3 ‰ des accouchements initiés à domicile (soit 990,5 naissances optimales sur 1000), contre 3,5 ‰ au sein d’un service obstétrical (soit 996,5 naissances optimales sur 1000).

Les auteurs n’excluent pas un lien causal entre le lieu de naissance et le risque plus élevé chez les primipares. Mais l’organisation et la prise en charge de l’AAD au Royaume-Uni peuvent aussi affecter l’issue de l’accouchement selon eux. En effet, les sages-femmes prodiguant les soins lors d’AAD (sages-femmes salariées du National Health Service) ne sont pas dédiées à cet accompagnement et ne pratiquent pas nécessairement l’accompagnement global. Elles auraient en réalité peu d’expérience pour ce type de clinique, étant donné le faible taux d’AAD dans leur secteur [9]. Et les auteurs d’ajouter : « Si les accouchements à domicile augmentent, l’expérience des sages-femmes accompagnant ces accouchements sera améliorée et l’on peut supposer que les résultats le seront également. » Ils estiment donc inutile de remettre en cause la politique britannique qui garantit le choix du lieu de la naissance aux femmes.

ETATS-UNIS

• 2010: Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. Joseph R. Wax, F. Lee Lucas, Maryanne Lamont, Michael G. Pinette, Angelina Cartin, Jacquelyn Blackstone. American journal of obstetrics and gynecology 1 September 2010 (volume 203 issue 3 Pages 243.e1-243.e8 DOI: 10.1016/j.ajog.2010.05.028).

Cette méta-analyse (revue de la littérature la plus probante) inclue les études publiées en anglais sur ce thème en occident et conclu que les naissances à domicile sont associées à un taux de mortalité néonatale multiplié par trois.

Séries de biais et critiques relevés et publiés dans l’AJOG: Joseph Wax a tenu compte d’études où les AAD sont accompagnés par des personnes non diplômées. Ce n’est que dans un passage alambiqué que les résultats indiquent que lorsque les AAD sont accompagnés par des sages-femmes diplômées et reconnues, les résultats ne sont pas statistiquement différents. Les études retenues dans la méta-analyse de Wax ne correspondent pas aux standards de qualité requis, et les définitions de la mortalité néonatale variant au sein des études, ce qui biaise les résultats. Certaines études ne font pas la distinction entre les AAD choisis et les AAD inopinés. Plusieurs études étant anciennes, l’analyse aurait du être stratifiée par décennie, car la mortalité maternelle et néonatale a globalement chute dans les années 1970. La méta-analyse de Wax ne prend pas en compte les morts fœtales juste avant la naissance, mais seulement la mortalité néonatale jusqu’à 28 jours de vie. Il aurait fallu prendre en compte tous les décès. Or les études retenues par Wax montrent qu’il y a moins de morts fœtales Durant l’accouchement à domicile qu’à l’hôpital.

• 2013: Amos Grünebaum, Franck Chernevack et coll. « Apgar score of 0 to 5 minutes and neonatal seizures or serious neurologic dysfunction in relation to birth setting », AJOG, octobre 2013. Analyse rétrospective de 14 millions de naissances aux Etats-Unis entre 2007 et 2010, dont 67 429 à domicile. Les auteurs concluent que les bébés nés à la maison ont dix fois plus de risques d’être mort-nés et près de quatre fois plus de risques de présenter des problèmes néonataux sévères, surtout au niveau neurologique, que ceux nés à l’hôpital.

L’étude ne tient pas compte de la variété des intervenants dans la naissance aux USA. Les niveaux de qualification des sages-femmes en exercice varient entre les « certified nurse-midwives », et les autres, dont certaines sans qualification. Bien que les auteurs affirment que les AAD correspondent à des grossesses à moindre risque, les données recueillies dans les fichiers du Center for desease control and prevention (CDCP) ne font pas mention de la sélection des femmes par le professionnel qui suit la grossesse pour les AAD.

• 2013: Yvonne Cheng et coll. « Selected perinatal outcomes associated with planned home births in the United States », AJOG, octobre 2013.

Etude rétrospective sur les naissances singleton en 2008 dans 27 états américains. La cohorte retient plus de deux millions de naissances, dont plus de 12 000 AAD choisis. Résultats: les taux de mort néonatale sont multipliés par deux ou trois lors d’AAD programmés. Mais les chercheurs écrivent que les AAD accompagnées par des sages-femmes certifiées n’entraînent pas davantage de complications néonatales que les accouchements réalisés à l’hôpital. Ce qui n’est pas le cas des AAD accompagnés par d’autres type de sages-femmes. Or, à cette date les sages-femmes certifiées n’accompagnent que 25 % des AAD aux Etats-Unis. Et l’Académie américaine de pédiatrie et le Congrès américain des obstétriciens et gynécologues recommandent uniquement des sages-femmes certifiées par le Conseil de certification de la maïeutique américaine pour les AAD.

Comme pour l’étude précente, celle-ci ne permet pas de préciser si les grossesses sélectionnées pour l’AAD étaient à bas risque ou non. une étude sur les naissances dans l’Oregon a mis en évidence que des accouchements pour des grossesses à risque étaient planifiés à domicile.

D’autres études menées au CANADA, au JAPON et en NORVEGE soulignent que l’AAD accompagné d’un professionnel qualifié est aussi sûr qu’un accouchement à l’hôpital [10].

REMARQUES

• Dans toutes les études, les césariennes et les accouchements instrumentaux sont moins fréquents lors de naissances planifiées à domicile, de même que les épisiotomies. L’AAD est aussi associé à une plus grande satisfaction des patientes quant à leur prise en charge.

•D’après les standards de la recherche épidémiologique, seule une étude randomisée de grande ampleur permettrait d’apporter les réponses nécessaires. Mais une telle étude est impossible à mettre en place pour des raisons éthiques, aucune femme n’acceptant qu’on lui désigne son lieu d’accouchement au hasard.

•Selon les pays, les pratiques concernant les AAD varient : par exemple, le nombre de sages-femmes présentes à l’expulsion n’est pas identique d’un pays à l’autre, voire d’une structure à l’autre ; certains pays fixent des critères de proximité minimale par rapport à un hôpital ; dans certaines pays l’AAD programmé est compatible avec certains types d’analgésie (inhalation de gaz, tens). Autant de paramètres susceptibles d’influer sur les résultats des études.


Qui sommes nous ? 
Né le 9 septembre 2013 sur facebook, le mouvement de défense de l’accouchement à domicile est un groupe informel, de parents et sages-femmes. Il s’est créé de façon spontanée, en réaction aux menaces contre le droit de choisir son accouchement.

Le Blog : https://choisirsonaccouchement.wordpress.com/about/

Contacts presse : presse-aadrassemblement@laposte.net

Nour : 06 12 10 77 83 / Aurélie : 06 30 20 35 02 / Caroline : 06 63 81 50 37


Articles parus sur le mouvement

http://www.ladepeche.fr/article/2013/09/13/1708192-les-accouchements-a-domicile-sur-la-sellette.html


Pour en savoir plus

-Collectif inter associatif autour de la naissance – http://ciane.net/Ciane/DossierAad

-Association nationale des sages-femmes libérales – http://www.ansfl.org/fr/

-Film « Entre leurs mains », de Céline Darmayan, diffusion prévue en décembre sur Public Sénat – http://entreleursmains.wordpress.com/

-Livre : Juliette et Cécile Collonge. Intimes naissances, choisir d’accoucher à la maison.

– La Plage éditeur, 2008. – http://www.intimesnaissances.com/

________________________________________

[1] page UNSSF 24 697 € en 2012, source UNASA

[2] http://ciane.net/blog/wp-content/uploads/2013/01/AssurancesAAD-Ciane2013.pdf

[3] http://hudoc.echr.coe.int/sites/fra/pages/search.aspx?i=001-102254#{%22itemid%22:[%22001-102254%22]}

[4] Jean-Pierre MARGUENAUD, Revue trimestrielle de droit civil – Avril-Juin 2011 – n° 2.

[5] Arrêt n° 592 du 15 avril 2011 (10-30.316) – Cour de cassation – Assemblée plénière

[6] http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ%3AL%3A2011%3A088%3A0045%3A0065%3AEN%3APDF

[7] Ohlsen O, Clausen JA. Planned hospital birth versus planned home birth. The Cohrane review. The Cochrane Library 2012, Issue 9.

[8] http://www.npeu.ox.ac.uk/birthplace

[9] McCourt C., Rance S., Rayment J., Sandall J. Birthplace qualitative organisational case studies: How maternity care systems may affect the provision of care in different birth settings. Birthplace in England research programme. Final report part 6. NIHR Service Delivery and Organisation programme; 2011.

[10]-P. Janssen et coll. « Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician », CMAJ, septembre 2009. / – Y. Kataoka et coll. « Outcomes of independent midwifery attended births in birth centres and home births: A retrospective cohort study in Japan », Midwifery, août 2013. / – E. Blix et coll. « Outcomes of planned home births and planned hospital births in low-risk women in Norway between 1990 and 2007: A retrospective cohort study », Sexual & reproductive healthcare, décembre 2012. / – C. Catling-Paull et coll. « Publicly funded homebirth in Australia: a review of maternal and neonatal outcomes over 6 years », Medical journal of Australia, Juin 2013

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