Invisibles !

Publié le 25 novembre 2017Mis à jour le 26 novembre 2017

C’est le qualificatif qu’on pourrait attribuer aux familles ayant fait le choix de l’accouchement à domicile. Nous n’apparaissons nulle part, nous sommes transparents. Nous ne sommes pas comptabilisés.
Il n’y a qu’un pas à franchir avant d’en conclure que nous ne comptons pas ?

Courant Octobre, le Ministère de la Santé a publié les résultats de la dernière enquête périnatale 2016. Malheureusement aucune donnée de celle-ci ne porte sur l’accouchement à domicile ; ce qui ne constitue pas une surprise puisque l’enquête ne s’attache exclusivement qu’aux résultats des établissements de santé.
Les accouchements à domicile passent au travers de tous les scopes : statistiques de l’État Civil, enquêtes qualitatives, études sur la naissance en France, groupes de travail des autorités de santé, …
Depuis des années, sous la pression, les sages-femmes pratiquant les AAD ne sont pas encouragées à participer à ces recueils de données. Et on ne peut que les comprendre ! Plus généralement, le domaine de la recherche commence tout juste à s’ouvrir à cette profession, avec difficultés.

Pour autant, la situation qui découle de cette absence de prise en compte est un lit bien confortable pour les détracteurs de ce choix alternatif à l’accouchement en structure. Sans chiffres officiels sur lesquels s’appuyer, ou qui pourraient leur être opposés plus vraisemblablement, il leur est facile d’extrapoler et d’agiter le chiffon rouge de la sécurité en argumentant sur des ressentis plus ou moins… tirés de l’expérience “personnelle” des commentateurs ou en se basant sur des données globales non nécessairement applicables en l’espèce à l’AAD.
Dès lors, chacun peut manipuler à sa guise les résultats et imputer les risques, lorsque cela sert le discours, à la pratique AAD.

On peut prendre en exemple les résultats des accouchements non hospitaliers de l’État Civil… mais qui ne font pas la distinction entre AAD (donc dans le cadre d’un suivi de grossesse ET sous la supervision d’une professionnelle de la santé), accouchements à la maison non assistés volontairement et accouchements dits inopinés, “sur la voie publique”.
Ces naissances prématurées, imprévues, rapides, très rapides, à la maison après avoir été renvoyés de la maternité parce que trop d’accouchements en cours (un autre article sur le sujet), mais également sur la voie publique, coincés dans les embouteillages, …

Ces naissances dont les journaux font régulièrement état – les six exemples cités, non nécessairement exhaustifs, se sont déroulés au cours des six dernières semaines – et pour lesquels on félicite vivement les équipes de secours, les conjoints, les amis ou voisins voire les enfants présents pour leur courage, leur présence d’esprit ou leur calme (parfois, on pense à citer la maman…).
Des histoires souvent heureuses – parce que la naissance n’est, de manière définitive, pas obligatoirement un scénario-catastrophe tout simplement…, – mais parfois aussi compliquées, en particulier dans le cas de grande prématurité ou de grossesse pathologique.

Une situation qui ne laisse d’ailleurs pas les pouvoirs publics totalement indifférents puisqu’on assiste à la création d’unités de secours spécifiques composées de et/ou formées par des sages-femmes (comme dans le Lot). Une reconnaissance de la préciosité de l’expertise des sages-femmes en la matière…
Il est dommage que cette reconnaissance ne soit pas étendue aux sages-femmes AAD, en particulier dans le cadre des transferts où elles se retrouvent trop souvent exclues de la continuité de la prise en charge… et ce alors que l’accouchement hors structure est LEUR spécialité.

Devraient-elles rejoindre les rangs des pompiers pour bénéficier de la même considération ?

Pour revenir à l’inexactitude des chiffres du fait de l’absence de données officielles sur l’accouchement à domicile, l’autre raccourci régulièrement pris pour argumenter sur ses prétendus risques est de citer les résultats globaux de la périnatalité, comme ceux concernant l’hémorragie du post-partum. Or, il est désormais acquis que les actes posés en structure hospitalière , actes qu’on ne retrouve pas en AAD, viennent influencer ces statistiques.
Dès lors, comment utiliser des données reflétant exclusivement les résultats hospitaliers ?
Nous ne pouvons que conseiller, encore et encore, de se référer au travail du Ciane sur les risques réels liés à l’AAD en l’absence d’autres études françaises solides.

Enfin, la méthode consistant à citer les études internationales mettant en avant des risques trois à dix fois supérieurs à l’accouchement hospitalier, est tout particulièrement étonnante (d’autant plus quand lesdites études sont  essentiellement au nombre de deux, publiées aux États-Unis en 2010 et 2014).
En citant les conclusions des auteurs, les détracteurs français de l’AAD semblent en effet alors reconnaître la pertinence de faire appel à la qualité des évaluations à l’étranger de l’AAD.

Comment se fait-il, pourtant, que lorsque les partisans de l’accouchement à domicile citent les nombreuses, très nombreuses, de plus en plus nombreuses, études attestant de la sécurité de l’accouchement à domicile (et insistant en seconde intention sur l’importance de laisser les femmes choisir leur lieu d’accouchement), on leur renie le droit de s’appuyer sur cette bibliographie scientifique ?
Et ce, sous le prétexte qu’on ne pourrait soudainement plus transposer les résultats provenant de systèmes de santé différemment construits ou bien encore de pays à la “topologie géographique” trop différente de notre belle contrée toute en vallées et montagnes (le Canada étant, il est vrai, réputé pour ses paysages uniformes, son territoire restreint et son climat tempéré…).

Ou bien encore sous le prétexte que l’AAD ne saurait être éligible à la méthodologie d’étude par excellence, la randomisation, et que les études observationnelles ne sauraient suffire (quelle femme accepterait que lui soit attribué au hasard son lieu d’accouchement !).
N’est-ce pas simplement le constat qu’une seule méthodologie ne saurait être la seule approche possible pour tous les sujets d’étude ?

(à noter que les études, observationnelles donc, concluant favorablement sur la sécurité globale de ce choix sont largement supérieures en nombre à celles ayant identifié des risques supérieurs à l’accouchement en structure.
À savoir également,  les études concluant sur les risques de l’AAD ont été depuis remises en question du fait des biais d’analyse, telles que la non-homogénéité des données de l’État Civil recueillies ou encore la non-distinction entre les différentes qualifications des accompagnantes à la naissance, dont certaines n’ont ni le niveau de formation initiale ni les compétences des sages-femmes françaises)

Où on voit que la logique de se référer aux études internationales pour critiquer l’AAD est tronquée et orientée : bien que citant les études réputées à charge contre l’accouchement à domicile, les détracteurs français oublient de préciser que, sans promouvoir ce choix, pour autant, l’American Congress of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) a publié au mois d’avril un “committee opinion” faisant évoluer leur positionnement en reconnaissant aux femmes le droit d’être décisionnaires de leur lieu d’accouchement.
Ils reconnaissent aussi certains bénéfices constatés de l’AAD et ils informent de la nécessité de délivrer aux femmes une information complète sur les résultats de l’AAD aux États-Unis et des conditions à prendre en compte pour sécuriser ce choix (suivi par une sage-femme diplômée, profil de grossesse à bas risque correctement évalué, transfert rapide possible vers un établissement de santé, …).
Ce communiqué fut rédigé en collaboration avec l’un des auteurs des études pré-citées, J.R. Wax.

Deux poids, deux mesures donc en ce qui concerne le droit de manier certaines sources selon le placement qu’on prend vis à vis de l’AAD.
Des conditions de débat qui ne sont pas acceptables.

Ces procédés manquent de transparence et contreviennent au principe d’information éclairée qui doit être la base de toute communication dans le domaine de la périnatalité.

Si la question de la sécurité des patientes est essentielle et ne peut être traitée avec légèreté, bien au contraire, on ne peut s’en emparer qu’avec méthodologie et objectivité. Les femmes méritent de baser leur choix sur des données validées et accessibles et non pas sur des positionnements personnels biaisés.
L’organisation de l’offre de soins ne peut pas non plus s’envisager en excluant purement et simplement ce qui fait office d’épine dans le pied à certains ou qui fait peur à d’autres, par méconnaissance du sujet.

Nous réitérons notre positionnement : si l’accouchement à domicile devait disparaître dans les années à venir par manque de volonté politique et/ou sous la pression, pour autant, les naissances à la maison continueront.
La différence sera qu’elles se feront sans la présence d’une professionnelle de santé.

La seule approche acceptable, digne d’une démarche scientifique cadrée, la seule qui pourra nous éloigner de la tentation de céder à l’angélisme ou à la diabolisation consistera donc à faire émerger ces données françaises afin que la réelle sécurité intrinsèque de l’accouchement à domicile soit évaluée et que soient mises en œuvre des évolutions de pratique ou d’organisation des soins si nécessaire.

Et ce aussi afin, d’un point de vue humain, que nous ne soyons plus invisibles. Que sur les 800.000 naissances annuelles, nous ne soyons que 2000, 3000, 4000 familles par an à accueillir nos enfants par choix sous la supervision d’une professionnelle de santé dans nos foyers, cela ne justifie pas que nous soyons considérés comme quantité négligeable.
Si le ratio rapporté reste faible, le nombre d’individus concernés ne l’est pas et ne le sera jamais.
Nous devons donc trouver les moyens nécessaires à la prise en compte de l’existence, de l’expérience et du savoir tant des femmes que des sages-femmes, et ce, dans une approche globale qui ne pourra être bénéfique qu’à tous les acteurs de la périnatalité.

Petit calcul amusant pour illustrer : si le nombre d’AAD est stable dans le temps et concerne, disons, 3000 naissances par an, depuis 10 ans, les bébés “made in home” sont aussi nombreux que les habitants des villes d’Agen, Biarritz, Orange ou Périgueux ! Et ça, sans compter leurs parents… et encore moins les fratries !

Accepterait-on qu’on dise aux Agenais qu’ils comptent pour des prunes ?

À méditer…