Communiqué septembre 2019
Septembre 2019
Accouchement à domicile : entre droit et choix
Nous faisions état de notre inquiétude, lors de notre précédent communiqué, de voir l’accès au choix d’accoucher à domicile reculer.
Les récentes décisions n’ont fait que confirmer nos craintes.
Alors que l’ampleur de la tâche et les échecs nous donnent l’impression de ne pas progresser, une lueur au bout du tunnel s’allume.
Il y a cette récente étude publiée par The Lancet fin juillet, menée par le docteur Eileen Hutton, qui démontre que le risque n’est pas différent que l’accouchement soit à la maison ou à l’hôpital. Cette revue de grande ampleur a utilisé les données d’une vingtaine d’études publiées depuis 1990 comparant les résultats de 500 000 naissances à la maison et à un nombre similaire de naissances à l’hôpital en Suède, en Nouvelle-Zélande, en Angleterre, aux Pays-Bas, au Japon, en Australie, au Canada et aux États-Unis. Cette étude met en évidence après croisement et analyse des données que les risques ne sont pas plus élevés, en terme de mortalité périnatale et néonatale, lors d’un accouchement prévu à domicile que lors d’un accouchement prévu en milieu hospitalier pour les grossesses à bas risques .Elle démontre aussi que le risque est encore réduit lorsque l’accouchement à domicile fait partie intégrante de l’offre de soins,
Un lecteur non averti pourrait se demander pourquoi les données françaises ne sont pas intégrées dans cette étude ? Le fait est que nous ne disposons pas ou trop peu d’éléments permettant d’évaluer l’accouchement à domicile en France.
C’est un des points sur lesquels le CDAAD se bat depuis sa création : que les statistiques soient recueillies et saisies informatiquement lors des accouchements à domicile, afin qu’elles puissent être analysées et puissent servir de référentiel pour mettre en place des recommandations de bonnes pratiques spécifiques aux naissances à domicile, pour leur prise en compte et intégration dans l’offre de soins en France.
De ce fait, nous accueillons et soutenons avec joie le travail de l’APAAD (Association Professionnelle de l’Accouchement Accompagné à Domicile), qui a réussi à faire un état des lieux objectif pour l’année 2018. Il est primordial que les différents acteurs de la naissance travaillent conjointement, professionnels et usagers.
L’analyse des données transmises par les sages-femmes pour l’année 2018, portant sur 1347 naissances déclarées, soit une vingtaine de naissances par sage-femme au cours de l’année, met également en évidence le sérieux de leur accompagnement, qui prend en compte les recommandations de la HAS 2016.
88 sages-femmes libérales pratiquant les accouchements à domicile ont été identifiées pour l’année 2018. Cependant ce sont plus de 30 sages-femmes qui ont arrêté temporairement ou définitivement l’accompagnement global ces dernières années, sous la pression et face aux difficultés de trouver un équilibre familial lorsqu’elles travaillent seules. Les transferts par exemple peuvent être mal accueillis par les équipes hospitalières (qui sont peu informées). Ces situations sont préjudiciables à la patiente et créent un climat de tension à l’instant T, qui se reportera sur le transfert suivant quel qu’en soient les raisons.
Compte tenu du peu de sages-femmes pratiquant les accouchements à domicile, de leur répartition inégale sur le territoire, et de l’augmentation de la demande des parents d’être accompagnés pour donner naissance à domicile, notre crainte est que de plus en plus de familles s’orientent vers un accouchement non assisté (ANA), avec les risques qui peuvent exister sans la présence d’une professionnel de santé formé à accompagner l’accouchement et capable de détecter les éventuels problèmes et intervenir ou organiser rapidement un transfert si nécessaire.
Le CDAAD se fait porte parole des usagers, femmes et couples qui souhaitent mettre au monde leur enfant dans l’intimité de leur foyer, avec le/la professionnel de leur choix, et plaide pour une intégration de l’accouchement à domicile dans l’offre des soins en France. Pour qu’enfin chaque femme et couple puisse exercer le libre choix du lieu de naissance, avec un suivi cohérent et balisé, par la mise en place de recommandations de bonnes pratiques, une assurance spécifique pour les sage-femmes prenant en compte le bas-risque des naissances à domicile et des partenariats avec les structures hospitalières proches incluant l’établissement d’un dossier mutualisé en cas de transfert.
En novembre prochain se tiendra la seconde édition des rencontres entre les sages-femmes AAD et le CDAAD. Cette rencontre est ouverte à tous et a pour but de réunir les différents acteurs de l’AAD afin de poursuivre le travail de fond initié ces dernières années.
Les différents sujets cités ci-dessus seront abordés au cours de conférences et groupes de travail.
L’APAAD sera bien sûr présent pour la poursuite de ce travail collaboratif entre professionnels et usagers.
En cette rentrée 2019, c’est donc avec espoir que nous regardons vers les mois à venir, pour que l’accouchement à domicile, ne soit pas seulement un droit, mais qu’il devienne aussi un choix possible pour toutes les femmes qui le désirent et dont la grossesse se déroule sans encombre, accompagnées par les professionnels formés de leur choix.
Communiqué février 2019
Version pdf du communiqué février 2019
Accouchement à domicile :
quand les femmes crient dans le désert
(image libre de droits)
Ce lundi 11 février 2019, les femmes souhaitant accoucher à domicile voient leur accès au libre exercice de leur choix encore reculer avec la suspension pour une durée de deux ans d’une sage-femme dans la région Occitanie.
Une sanction lourde prise dans le cadre d’une procédure ordinale exceptionnelle, et semble-t-il récente puisque créée en 2014[1], comportant une expertise collégiale dont le rapport ne concluait pourtant pas à une insuffisance professionnelle pouvant induire un risque pour la sécurité des patientes.
Cette suspension a été rendue effective à l’issue d’un préavis de seulement deux semaines et n’est pas susceptible de recours suspensif, la sage-femme ne pouvant désormais se tourner que vers le Conseil d’Etat.
Cette suspension rejaillit sur ses patientes qui doivent désormais, parfois en urgence, réorganiser leur suivi de grossesse et leur accouchement, sans égard pour leur besoin essentiel de sécurité émotionnelle et de sécurité dans la relation de soins.
A l’heure actuelle, huit autres sages-femmes sont sous le coup d’une procédure administrative, judiciaire ou disciplinaire. Soit, selon nos estimations, environ 10% de l’ensemble des professionnels de santé accompagnant les accouchements à domicile.
Toutes leurs patientes sont placées sous la même épée de Damoclès que celles de la sage-femme suspendue le 11 Février.
Une longue liste de procédures qui s’ajoutent aux radiations déjà entérinées au cours des dernières années.
Depuis la création de l’association, nous rencontrons régulièrement des professionnels de santé et leurs représentants. Il nous est expliqué que l’intégration de l’accouchement à domicile dans l’offre de soins est complexe mais qu’elle peut être réfléchie. Il nous est assuré que notre droit au choix n’est en aucune manière remis en cause et qu’il n’est pas victime de pressions spécifiques mais seulement soumis aux mêmes considérations de sécurité.
Dans un incessant ping-pong, les acteurs se renvoient la charge des difficultés rencontrées par les femmes et sages-femmes.
Nous ne cherchons pas de coupable. Mais nous attendons néanmoins que les décisionnaires politiques et sanitaires se montrent, enfin, à la hauteur de l’ensemble de leurs responsabilités vis à vis des femmes et plus uniquement prompts à se saisir de la question de l’accouchement à domicile qu’au seul travers des signalements, plaintes et sanctions contre les professionnels de santé accompagnant ces femmes.
La première de leurs responsabilités est d’entendre et de répondre à nos préoccupations et besoins en périnatalité, sans paternalisme
L’attente d’une véritable diversité dans les types et lieux de prise en charge des grossesses et accouchements ne peut plus être à ce point ignorée, temporisée ou renvoyée à des échéances non définies.
En demandant cette diversité dans l’offre de soins, qu’il s’agisse du soutien à l’accompagnement global en accouchement à domicile ET en maison de naissance, ET de la création des maisons de naissance indépendantes, ET du développement des plateaux techniques ET des filières physiologiques, ET de la réaffirmation de la place de la physiologie et de la juste médicalisation personnalisée entre les murs des maternités, …, les femmes n’agissent pas en inconscientes et ne bradent pas elles-mêmes leur propre sécurité et encore moins celle de leurs enfants.
Au vu des exemples développés hors de nos frontières, ces arguments sont au mieux fallacieux au pire insultants vis à vis des femmes.
La seconde est de ne plus jouer à la politique de l’autruche : les naissances à la maison continueront d’exister
Nous le répéterons jusqu’à être entendus : miser sur la disparition des sages-femmes pour éradiquer l’accouchement à domicile ne fera pas disparaître les naissances à la maison. Certaines femmes choisiront d’accoucher seules, la niche se retrouvera investie par des accompagnants non médicaux et l’accouchement à domicile accompagné par une sage-femme subsistera dans la clandestinité.
L’histoire a déjà témoigné dans le passé de la résistance des femmes lorsque leurs droits sont menacés, leur corps kidnappé, leur (non) choix dicté, ainsi que de la résistance des praticiens de santé lorsqu’il s’agit, malgré tout, de rester à leur côtés.
Là résident les véritables risques pour la sécurité des femmes et des enfants.
La troisième est de garantir une évaluation juste, harmonisée, équitable et transparente des différentes offres de soins et des professionnels concernés
Au cours des dernières années, les témoignages sur les violences obstétricales ont enfin trouvé un écho dans l’espace public. Non recherche du consentement, non respect des refus d’actes et gestes comme l’épisiotomie ou les touchers vaginaux, réalisation d’actes contraires aux recommandations de bonnes pratiques telle que l’expression abdominale, …
Les plaintes de ces patientes ont-elles été enregistrées, soutenues par les autorités professionnelles et sanitaires, instruites ? Ont-elles amené des condamnations ordinales aussi lourdes que celles opposées aux sages-femmes pratiquant les accouchements à domicile ?
Les instances sanitaires ont-elles de leur proche chef régulièrement signalé ces agissements comme elles peuvent le faire dans le cadre des accouchements à domicile ?
Dans combien de condamnations ordinales le non respect des recommandations de bonnes pratiques a t-il été opposé au praticien de santé hospitalier incriminé comme cela est régulièrement opposé aux sages-femmes accompagnant les accouchements à domicile ?
Autant de questions auxquelles il est difficile d’obtenir des réponses et qu’il serait urgent de clarifier dans le cadre du principe de la démocratie sanitaire.
La dernière est d’offrir enfin un cadre d’existence à cette offre de soins
Il est nécessaire de préciser que les blocages ne sont pas nécessairement du côté des professionnels de santé hospitaliers comme il est souvent avancé. Si certains restent sourds, d’autres sont à l’écoute de nos demandes et s’impliquent pour faciliter la collaboration ville/hôpital.
Côté institutionnel, l’accouchement à domicile est systématiquement écarté du champ des recommandations de bonnes pratiques, à juste titre puisqu’étant hospitalo-centrées. Malgré cela, elles sont régulièrement opposées aux sages-femmes libérales.
La fluidité des transferts reste à la charge des professionnels de terrain, sages-femmes certes mais également urgentistes et équipes hospitalières, sans qu’aucune organisation en amont n’ait été réfléchie afin de leur apporter le soutien nécessaire.
Nous demandons donc à ce que les instances professionnelles et sanitaires qui se saisissent de tous les moyens possibles pour sanctionner les sages-femmes mettent la même énergie à enfin garantir l’accès aux femmes à cette offre de soins en mettant en oeuvre des recommandations de bonnes pratiques adaptées et des modalités d’organisation de la collaboration interprofessionnelle autour de la patiente.
Cette demande est d’autant plus légitime que l’accouchement à domicile est en parfaite adéquation avec les objectifs de la Stratégie Santé 2022[2] concernant le virage ambulatoire, le développement des soins primaires, de la coordination des professionnels de santé ville/hôpital et des parcours de soin alternatifs à l’hospitalisation conventionnelle, dans le respect du choix des patients.
Pour résumer : à quand une réelle politique périnatale volontariste centrée sur les besoins des femmes et des couples ?
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Le comité de soutien créé par les patientes et consoeurs de la sage-femme sous le coup de la suspension d’exercice a mis en place une cagnotte pour l’aider à faire face aux frais de procédure : [lien] |
On a lu pour vous
Intimes naissances
Choisir d’accoucher à la maison
Certes, ce livre a été publié en 2008, ce n’est donc pas le plus récent sur le sujet, mais il reste à mes yeux l’un des plus complets, d’où mon envie de vous en parler.
La première partie du livre est consacrée à de nombreux et émouvants témoignages de parents ayant accouché chez eux (dont deux témoignages bienvenus de papas, on a parfois tendance à les oublier dans cette événement intrinsèquement féminin, c’est intéressant d’avoir aussi leur point de vue).
La deuxième partie regroupe des témoignages de doulas et de sages-femmes (Liliana Lammers et Jacqueline Lavillonnière, entre autres), ce qui permet d’avoir un regard un peu plus extérieur sur le processus.
Enfin, la troisième partie, un peu plus technique mais très intéressante, démarre par un chapitre de Michel Odent, où il explique ce qu’est une naissance physiologique, et quelles sont les besoins de la femme lors d’une naissance physiologique. Il est suivi par un chapitre sur les significations et fonctions de la douleur lors de l’accouchement (de Verena Schmid, sage-femme), selon moi l’un des passages les plus intéressants du livre, quand on sait à quel point la gestion de la douleur est une question centrale lors d’un accouchement, que ce soit chez soi ou en structure.
Le livre se termine par une partie consacrée à l’aspect pratique de l’accouchement à domicile (comment trouver une sage-femme, combien ça coûte, les aspects administratifs et légaux, etc).
Bref, un ouvrage très complet mais jamais indigeste qui, en presque 450 pages, parvient à faire le tour de la question.
Amandine Foshiatti
Intimes Naissance
Choisir d’accoucher à la maison
Sous la direction de Juliette et Cécile Collonge, préface de Catherine Dumonteil-Kremer
Editions La Plage, 23,50€
http://www.intimesnaissances.com/
Invisibles !
C’est le qualificatif qu’on pourrait attribuer aux familles ayant fait le choix de l’accouchement à domicile. Nous n’apparaissons nulle part, nous sommes transparents. Nous ne sommes pas comptabilisés.
Il n’y a qu’un pas à franchir avant d’en conclure que nous ne comptons pas ?
Courant Octobre, le Ministère de la Santé a publié les résultats de la dernière enquête périnatale 2016. Malheureusement aucune donnée de celle-ci ne porte sur l’accouchement à domicile ; ce qui ne constitue pas une surprise puisque l’enquête ne s’attache exclusivement qu’aux résultats des établissements de santé.
Les accouchements à domicile passent au travers de tous les scopes : statistiques de l’État Civil, enquêtes qualitatives, études sur la naissance en France, groupes de travail des autorités de santé, …
Depuis des années, sous la pression, les sages-femmes pratiquant les AAD ne sont pas encouragées à participer à ces recueils de données. Et on ne peut que les comprendre ! Plus généralement, le domaine de la recherche commence tout juste à s’ouvrir à cette profession, avec difficultés.
Pour autant, la situation qui découle de cette absence de prise en compte est un lit bien confortable pour les détracteurs de ce choix alternatif à l’accouchement en structure. Sans chiffres officiels sur lesquels s’appuyer, ou qui pourraient leur être opposés plus vraisemblablement, il leur est facile d’extrapoler et d’agiter le chiffon rouge de la sécurité en argumentant sur des ressentis plus ou moins… tirés de l’expérience “personnelle” des commentateurs ou en se basant sur des données globales non nécessairement applicables en l’espèce à l’AAD.
Dès lors, chacun peut manipuler à sa guise les résultats et imputer les risques, lorsque cela sert le discours, à la pratique AAD.
On peut prendre en exemple les résultats des accouchements non hospitaliers de l’État Civil… mais qui ne font pas la distinction entre AAD (donc dans le cadre d’un suivi de grossesse ET sous la supervision d’une professionnelle de la santé), accouchements à la maison non assistés volontairement et accouchements dits inopinés, “sur la voie publique”.
Ces naissances prématurées, imprévues, rapides, très rapides, à la maison après avoir été renvoyés de la maternité parce que trop d’accouchements en cours (un autre article sur le sujet), mais également sur la voie publique, coincés dans les embouteillages, …
Ces naissances dont les journaux font régulièrement état – les six exemples cités, non nécessairement exhaustifs, se sont déroulés au cours des six dernières semaines – et pour lesquels on félicite vivement les équipes de secours, les conjoints, les amis ou voisins voire les enfants présents pour leur courage, leur présence d’esprit ou leur calme (parfois, on pense à citer la maman…).
Des histoires souvent heureuses – parce que la naissance n’est, de manière définitive, pas obligatoirement un scénario-catastrophe tout simplement…, – mais parfois aussi compliquées, en particulier dans le cas de grande prématurité ou de grossesse pathologique.
Une situation qui ne laisse d’ailleurs pas les pouvoirs publics totalement indifférents puisqu’on assiste à la création d’unités de secours spécifiques composées de et/ou formées par des sages-femmes (comme dans le Lot). Une reconnaissance de la préciosité de l’expertise des sages-femmes en la matière…
Il est dommage que cette reconnaissance ne soit pas étendue aux sages-femmes AAD, en particulier dans le cadre des transferts où elles se retrouvent trop souvent exclues de la continuité de la prise en charge… et ce alors que l’accouchement hors structure est LEUR spécialité.
Devraient-elles rejoindre les rangs des pompiers pour bénéficier de la même considération ?
Pour revenir à l’inexactitude des chiffres du fait de l’absence de données officielles sur l’accouchement à domicile, l’autre raccourci régulièrement pris pour argumenter sur ses prétendus risques est de citer les résultats globaux de la périnatalité, comme ceux concernant l’hémorragie du post-partum. Or, il est désormais acquis que les actes posés en structure hospitalière , actes qu’on ne retrouve pas en AAD, viennent influencer ces statistiques.
Dès lors, comment utiliser des données reflétant exclusivement les résultats hospitaliers ?
Nous ne pouvons que conseiller, encore et encore, de se référer au travail du Ciane sur les risques réels liés à l’AAD en l’absence d’autres études françaises solides.
Enfin, la méthode consistant à citer les études internationales mettant en avant des risques trois à dix fois supérieurs à l’accouchement hospitalier, est tout particulièrement étonnante (d’autant plus quand lesdites études sont essentiellement au nombre de deux, publiées aux États-Unis en 2010 et 2014).
En citant les conclusions des auteurs, les détracteurs français de l’AAD semblent en effet alors reconnaître la pertinence de faire appel à la qualité des évaluations à l’étranger de l’AAD.
Comment se fait-il, pourtant, que lorsque les partisans de l’accouchement à domicile citent les nombreuses, très nombreuses, de plus en plus nombreuses, études attestant de la sécurité de l’accouchement à domicile (et insistant en seconde intention sur l’importance de laisser les femmes choisir leur lieu d’accouchement), on leur renie le droit de s’appuyer sur cette bibliographie scientifique ?
Et ce, sous le prétexte qu’on ne pourrait soudainement plus transposer les résultats provenant de systèmes de santé différemment construits ou bien encore de pays à la “topologie géographique” trop différente de notre belle contrée toute en vallées et montagnes (le Canada étant, il est vrai, réputé pour ses paysages uniformes, son territoire restreint et son climat tempéré…).
Ou bien encore sous le prétexte que l’AAD ne saurait être éligible à la méthodologie d’étude par excellence, la randomisation, et que les études observationnelles ne sauraient suffire (quelle femme accepterait que lui soit attribué au hasard son lieu d’accouchement !).
N’est-ce pas simplement le constat qu’une seule méthodologie ne saurait être la seule approche possible pour tous les sujets d’étude ?
(à noter que les études, observationnelles donc, concluant favorablement sur la sécurité globale de ce choix sont largement supérieures en nombre à celles ayant identifié des risques supérieurs à l’accouchement en structure.
À savoir également, les études concluant sur les risques de l’AAD ont été depuis remises en question du fait des biais d’analyse, telles que la non-homogénéité des données de l’État Civil recueillies ou encore la non-distinction entre les différentes qualifications des accompagnantes à la naissance, dont certaines n’ont ni le niveau de formation initiale ni les compétences des sages-femmes françaises)
Où on voit que la logique de se référer aux études internationales pour critiquer l’AAD est tronquée et orientée : bien que citant les études réputées à charge contre l’accouchement à domicile, les détracteurs français oublient de préciser que, sans promouvoir ce choix, pour autant, l’American Congress of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) a publié au mois d’avril un “committee opinion” faisant évoluer leur positionnement en reconnaissant aux femmes le droit d’être décisionnaires de leur lieu d’accouchement.
Ils reconnaissent aussi certains bénéfices constatés de l’AAD et ils informent de la nécessité de délivrer aux femmes une information complète sur les résultats de l’AAD aux États-Unis et des conditions à prendre en compte pour sécuriser ce choix (suivi par une sage-femme diplômée, profil de grossesse à bas risque correctement évalué, transfert rapide possible vers un établissement de santé, …).
Ce communiqué fut rédigé en collaboration avec l’un des auteurs des études pré-citées, J.R. Wax.
Deux poids, deux mesures donc en ce qui concerne le droit de manier certaines sources selon le placement qu’on prend vis à vis de l’AAD.
Des conditions de débat qui ne sont pas acceptables.
Ces procédés manquent de transparence et contreviennent au principe d’information éclairée qui doit être la base de toute communication dans le domaine de la périnatalité.
Si la question de la sécurité des patientes est essentielle et ne peut être traitée avec légèreté, bien au contraire, on ne peut s’en emparer qu’avec méthodologie et objectivité. Les femmes méritent de baser leur choix sur des données validées et accessibles et non pas sur des positionnements personnels biaisés.
L’organisation de l’offre de soins ne peut pas non plus s’envisager en excluant purement et simplement ce qui fait office d’épine dans le pied à certains ou qui fait peur à d’autres, par méconnaissance du sujet.
Nous réitérons notre positionnement : si l’accouchement à domicile devait disparaître dans les années à venir par manque de volonté politique et/ou sous la pression, pour autant, les naissances à la maison continueront.
La différence sera qu’elles se feront sans la présence d’une professionnelle de santé.
La seule approche acceptable, digne d’une démarche scientifique cadrée, la seule qui pourra nous éloigner de la tentation de céder à l’angélisme ou à la diabolisation consistera donc à faire émerger ces données françaises afin que la réelle sécurité intrinsèque de l’accouchement à domicile soit évaluée et que soient mises en œuvre des évolutions de pratique ou d’organisation des soins si nécessaire.
Et ce aussi afin, d’un point de vue humain, que nous ne soyons plus invisibles. Que sur les 800.000 naissances annuelles, nous ne soyons que 2000, 3000, 4000 familles par an à accueillir nos enfants par choix sous la supervision d’une professionnelle de santé dans nos foyers, cela ne justifie pas que nous soyons considérés comme quantité négligeable.
Si le ratio rapporté reste faible, le nombre d’individus concernés ne l’est pas et ne le sera jamais.
Nous devons donc trouver les moyens nécessaires à la prise en compte de l’existence, de l’expérience et du savoir tant des femmes que des sages-femmes, et ce, dans une approche globale qui ne pourra être bénéfique qu’à tous les acteurs de la périnatalité.
Petit calcul amusant pour illustrer : si le nombre d’AAD est stable dans le temps et concerne, disons, 3000 naissances par an, depuis 10 ans, les bébés “made in home” sont aussi nombreux que les habitants des villes d’Agen, Biarritz, Orange ou Périgueux ! Et ça, sans compter leurs parents… et encore moins les fratries !
Accepterait-on qu’on dise aux Agenais qu’ils comptent pour des prunes ?
À méditer…
